RAK piersi - na celowniku chirurgów

Rozmowa z lek. Rafałem Rylskim, chirurgiem –onkologiem, kierownikiem oddziału chirurgii ze Szpitala Specjalistycznego PRO-FAMILIA oraz lek. Krzysztofem Freygantem, specjalistą chirurgiem - onkologiem ze Szpitala Specjalistycznego PRO-FAMILIA.

Każdego roku 18 tysięcy kobiet w Polsce słyszy w gabinecie lekarskim diagnozę: rak piersi. 6 tysięcy z nich przegra tę walkę. Ale są też dobre wiadomości - coraz więcej kobiet jest poddawanych zabiegom oszczędzającym. Coraz więcej ośrodków w Polsce wykonuje mastektomię z jednoczasową rekonstrukcją. Są też dostępne nowoczesne leki. Jestem ciekawa, jak Panowie oceniają ten obszar medycyny z punktu widzenia chirurgów - onkologów?

Rafał Rylski: Leczenie chorób piersi ze względów demograficznych, gdzie nowoczesna chirurgia stanowi nieodłączny element terapii, wymusza powstawanie ośrodków wyspecjalizowanych i przygotowanych do świadczenia kompleksowej opieki. Idealnym rozwiązaniem byłoby przeprowadzanie zabiegów w ośrodkach dedykowanych tylko chirurgii piersi, ze względu na specyfikę zabiegów, szeroką gamę oraz ilość populacji.

Ale zacznijmy od początku. Kobieta słyszy diagnozę: rak piersi. Następnie trafia do gabinetu. Co dalej?

Krzysztof Freygant: Przeprowadzam wywiad lekarski, badam i weryfikuję dokumentację pacjentki. Jeśli jest to konieczne, kieruję na badania dodatkowe. Patrząc holistyczniena pacjentkę przedstawiam możliwe opcje leczenia do przemyślenia w domowym zaciszu. Następnie umawiam konsylium, czyli spotkanie lekarzy różnych specjalności, na którym podejmujemy decyzję o najlepszej opcji leczenia. W takim spotkaniu uczestniczy oczywiście pacjentka.

Co obecnie nowoczesna chirurgia ma do zaoferowania kobietom? Jaki jest cel zabiegu chirurgicznego w przypadku raka piersi?

Rafał Rylski: Obecne techniki na wszystkich płaszczyznach chirurgii mają na celu jak najmniejszy uraz okołooperacyjny, zminimalizowanie dolegliwości bólowych, szybki powrót do aktywności sprzed operacji, akceptowany efekt estetyczny, czyli wszystko to, co jest zawarte w formowaniu dobrej jakości życia porównywalnej do tej sprzed terapii. W naszym arsenale mamy leczenie oszczędzające, podskórne odjęcie chorej piersi z jej jednoczasową rekonstrukcją implantem. Dla kobiet, które przeszły leczenie okaleczające, można zaproponować operację rekonstrukcji z użyciem tkanek własnych lub z użyciem implantu, czyli operacje tzw. hybrydowe, łączące obie te techniki. Dzięki nowoczesnym zabiegom pacjentki nie zostają okaleczone, zachowują pierś a to ma ogromny wpływ na jakość życia po zabiegu, powrót do formy i zdrowie psychiczne.

Czy zabiegi oszczędzające można wykonać w każdym przypadku? Na czym polega taki zabieg? A co z mastektomią, podczas której od razu wykonywana jest rekonstrukcja?

Krzysztof Freygant.: Leczenie oszczędzające piersi polega na wycięciu guza pierwotnego lub resztkowego (po leczeniu systemowym) wraz z marginesem zdrowego gruczołu, jednocześnie modelując pozostałe tkanki tak, aby uzyskać jak najlepszy efekt estetyczny. Po takim zabiegu kolejnym etapem leczenia jest radioterapia pozostałych tkanek. Niestety leczenie to nie jest możliwe u każdej pacjentki. Jednak wraz z rozwojem nowych terapii i technik operacyjnych grupa kobiet z przeciwwskazaniami do leczenia oszczędzającego jest coraz mniejsza. Wśród najważniejszych przeciwwskazań do tego typu zabiegu wymienia się: raka wielomiejscowego obejmującego więcej niż jeden kwadrant piersi, nosicielstwo mutacji BRCA1 BRCA2, przebytą wcześniej radioterapię piersi, duży stosunek guza do piersi i tym samym brak możliwości uzyskania pożądanego efektu estetycznego, rozległe mikrozwapnienia widoczne w mammografii, które sugerują rozległego raka przewodowego przedinwazyjnego. Dla kobiet, które nie kwalifikują się do leczenia oszczędzającego, nowoczesna medycyna ma do zaoferowania tzw. mastektomię podskórną z jednoczasową rekonstrukcją. Zabieg polega na usunięciu chorej piersi i odtworzeniu jej z użyciem implantu podczas tej samej operacji.

Czy po zabiegu konieczne jest dalsze leczenie? Wizyty kontrolne? Czy jest potrzebna rehabilitacja?

Rafał Rylski: Pragnę podkreślić, iż w przypadku leczenia oszczędzającego radioterapia na pozostałe tkanki piersi stanowi obowiązkową składową leczenia I „zastępuje” całkowite odjęcie piersi. W określonych przypadkach klinicznych stosowana jest hormonoterapia czy chemioterapia, np. w przypadku słabej odpowiedzi na leczenie systemowe przedoperacyjne lub jako kontynuacja rozpoczętego programu lekowego. Należy wspomnieć o uzupełniającej radioterapii, do której wskazania określa się na podstawie pooperacyjnego wyniku histopatologicznego. Jeśli istnieje potrzeba poprawienia efektu estetycznego, można wykonać korektę lub zabieg plastyczny drugiej piersi. Częścią naszego zespołu są doświadczeni chirurdzy plastyczni – dr n. med. Marek Paul i dr Karolina Małek--Stelmachowska czy dr n.med. Artur Bocian, który od ponad 20 lat zajmuje się zabiegami z zakresu chirurgii piersi i jest cenionym specjalistą nie tylko w kraju, ale i za granicą. Wracając do tematu – pacjentka po przeprowadzonym procesie terapeutycznym pozostaje z nami w stałym kontakcie, zgodnie z ustalonym harmonogramem. Dmuchając na zimne - w celu wyłapania ewentualnego nawrotu choroby. Rehabilitacja stanowi integralna część terapii i powinna być prowadzona w trakcie i po zakończeniu leczenia. Ma na celu niedopuszczenie do powikłań leczenia chirurgicznego I systemowego – m.in. obrzęku limfatycznego, utraty siły mięśniowej czy ograniczenia zakresu ruchu ręki po operowanej stronie.

Czy rodzaj operacji wpływa na konieczność zastosowania chemioterapii?

Krzysztof Freygant.: Rodzaj zabiegu nie wpływa na konieczność zastosowania chemioterapii. Leczenie systemowe wprowadza się w związku z biologicznym podtypem i zaawansowaniem klinicznym raka. W skojarzeniu z zabiegiem można stosować przed lub po zabiegu. Skuteczność obu strategii jest podobna. Częściej jest stosowane leczenie systemowe przedoperacyjne, bo takie postępowanie pozwala ograniczyć zakres zabiegu w obrębie piersi I układu chłonnego.

Czy po takiej operacji może wystąpić obrzęk limfatyczny? Czy obrzęk można skutecznie leczyć?

Krzysztof Freygant.: Obrzęk limfatyczny może powstać po wycięciu węzłów chłonnych. Prawdopodobieństwo jego wystąpienia narasta w przypadku zastosowania radioterapii. Tego problemu nie obserwuje się po oszczędzającym zabiegu na układzie chłonnym, czyli procedurze węzła wartownika. Obrzęk limfatyczny jest związany z przerwaniem dróg odpływu chłonki i gromadzeniem się jej w tkankach poniżej przeszkody. Leczenie zachowawcze jest trudne i mało skuteczne i ma za zadanie zahamowanie narastania schorzenia. Leczenie operacyjne jest możliwe dla ściśle dobranych przypadków i wykonywane przez kilku wyspecjalizowanych fachowców (w Polsce jeden), przez co trudno dostępne. Dlatego najważniejsza jest profilaktyka, czyli niedopuszczenie do obrzęku limfatycznego – składają się na to: technika operacyjna, współpraca z fizjoterapeutą i postępowanie pacjentki. Pamiętajm - im mniej zaawansowana choroba, tym leczenie mniej okaleczające.

Na czym polega operacja wycięcia wartownika węzła chłonnego?

Rafał Rylski.: Nazwijmy ją procedurą. W przeddzień operacji w pracowni medycyny nuklearnej podaje się radio-znacznik i wykonuje scyntygrafię celem lokalizacji węzła wartownika. W czasie operacji, przy pomocy gammakamery, odszukuje się i wycina aktywny węzeł. W przypadku, gdy pacjentka przeszła leczenie systemowe (chemioterapia), obowiązuje lokalizacja dwuznacznikowa. W czasie operacji dodatkowo podaje się barwnik, który wybarwia węzeł na niebiesko, co ułatwia jego lokalizację. W czasie tej procedury wycina się od jednego do pięciu węzłów, które poddaje się szczegółowemu badaniu histopatologicznemu.

Czy zdarzają się sytuacje, że mastektomia radykalna to jedyna opcja? Czy później można wykonać rekonstrukcję piersi?

Rafał Rylski.: Są to sytuacje coraz rzadsze, gdy konieczne jest radykalne odjęcie całej piersi. Najczęściej do odjęcia całej piersi dochodzi z powodu braku zgody pacjentki na inne formy leczenia. Te panie nie chcą iść ścieżką terapii wymagającą od nich większego zaangażowania (z powodu wieku, chorób współistniejących, skrócenia do minimum czasu leczenia). Wciąż wiele kobiet uważa, że odjęcie piersi likwiduje problem nowotworowy raz na zawsze, mimo iż doniesienia naukowe jednoznacznie pokazują brak wpływu zakresu operacji na czas przeżycia. I na tym polu mamy najwięcej do zrobienia, ale i do osiągnięcia. Rekonstrukcję odjętej piersi można wykonać nawet w odległym interwale czasowym od operacji radykalnej. Jest to leczenie kilkuetapowe, ale daje bardzo dobre efekty estetyczne.

Jak wygląda życie po zabiegu?

Krzysztof Freygant.: Wszystko zależy od rodzaju przeprowadzonej operacji. Po zabiegu oszczędzającym pierś i węzły chłonne pacjentki do miesiąca wracają do aktywności sprzed operacji. W przypadku rekonstrukcji piersi implantem, powrót do normalnej aktywności przeciąga się do trzech miesięcy i jest to uwarunkowane koniecznością prawidłowego wgojenia implantu. Niestety, gdy są usuwane wszystkie węzły chłonne pachowe, restrykcje obowiązują do końca życia.