Szpital Specjalistyczny Pro-Familia

Jeśli zauważyłeś(aś) niepożądane działanie po zastosowaniu produktu leczniczego – u siebie lub osoby, którą się opiekujesz – prosimy o pobranie i wypełnienie poniższego formularza. Zgłoszenie może złożyć pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny.
Zgłoszenia te pomagają zwiększać bezpieczeństwo stosowania leków i są cennym źródłem informacji dla instytucji odpowiedzialnych za nadzór nad produktami leczniczymi.

Uwaga:
W przypadku wystąpienia poważnych objawów zagrażających życiu lub zdrowiu, niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem lub wezwij pomoc medyczną

 

Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczeg

Dozwolone są tylko pliki PDF o wielkości do 20MB

  

W przypadku zaistnienia zdarzenia niepożądanego podczas Twojej hospitalizacji/wizyty w Szpitalu opisz swoje doświadczenia za pomocą formularza, który posłuży poprawie jakości udzielanych świadczeń. 

ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE to zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia płodu; nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej. 

Zgłoszenia może dokonać pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny. 

Formularz zgłaszania ogólnych zdarzeń niepożądanych

data zdarzenia *
opisz szczegółowo sytuację, reakcję personelu oraz skutek